Articolo a cura di: Redazione - Studio Legale Calvello

Quando un paziente viene dimesso dal pronto soccorso e muore nelle ore o nei giorni successivi, il decesso non dimostra, da solo, che vi sia stato un errore medico. Occorre ricostruire ciò che è accaduto durante l’accesso: quali sintomi erano presenti, quali parametri vitali sono stati rilevati, quali esami sono stati eseguiti o omessi, quale diagnosi è stata formulata e se, nelle condizioni concrete del paziente, fosse ragionevole disporre la dimissione anziché il ricovero, l’osservazione o ulteriori accertamenti.

La questione diventa particolarmente delicata quando, dopo essere stato mandato a casa, il paziente muore per una patologia grave che poteva essere già in corso al momento dell’accesso, come un infarto, un’embolia polmonare, un ictus, un’emorragia interna, un aneurisma, una dissezione aortica o una sepsi. In questi casi noi verifichiamo se vi sia stata una mancata diagnosi, una sottovalutazione dei sintomi, un omesso approfondimento diagnostico o una dimissione prematura e, soprattutto, se una diversa condotta sanitaria avrebbe potuto evitare il decesso o incidere concretamente sulle possibilità di sopravvivenza.

Quando la dimissione dal pronto soccorso può essere stata prematura o inappropriata

La dimissione dal pronto soccorso presuppone una valutazione clinica compatibile con il ritorno del paziente a domicilio. Il punto, quindi, non è stabilire retrospettivamente che il paziente sia morto dopo essere stato dimesso, ma verificare se al momento della dimissione vi fossero elementi che richiedevano ulteriori accertamenti, osservazione clinica, consulenza specialistica o ricovero.

La ricostruzione parte normalmente dai sintomi riferiti all’ingresso e dalla loro evoluzione. Dolore toracico, difficoltà respiratoria, perdita di coscienza, alterazioni neurologiche, dolore addominale intenso, febbre associata a condizioni generali compromesse o altri segnali potenzialmente compatibili con una patologia grave devono essere valutati nel loro contesto clinico. Età, anamnesi, patologie pregresse, fattori di rischio, terapia assunta e risultati degli accertamenti possono modificare radicalmente il significato dello stesso sintomo.

Un caso di morte dopo dimissione dal pronto soccorso richiede perciò l’esame dell’intero percorso assistenziale. Il verbale di triage, le annotazioni mediche e infermieristiche, gli orari delle visite, i parametri vitali, gli esami ematochimici, l’elettrocardiogramma, le immagini radiologiche, le consulenze richieste e la lettera di dimissione permettono di comprendere quali informazioni fossero effettivamente disponibili ai sanitari prima che il paziente fosse mandato a casa.

Può assumere rilievo, ad esempio, il caso nel quale sintomi persistenti siano stati attribuiti a una condizione non grave senza aver escluso, con gli accertamenti concretamente indicati, patologie potenzialmente letali. Lo stesso vale quando un esame presenti anomalie che non vengono adeguatamente approfondite, quando il quadro clinico peggiori durante la permanenza in pronto soccorso senza una nuova valutazione oppure quando il paziente venga dimesso nonostante elementi che avrebbero potuto giustificare un periodo di osservazione.

In presenza di dolore toracico, per esempio, la successiva morte per infarto impone di verificare se la patologia cardiaca fosse riconoscibile durante l’accesso e se gli accertamenti eseguiti fossero adeguati al quadro presentato. Abbiamo approfondito specificamente il problema della morte per infarto non diagnosticato al pronto soccorso. Un ragionamento analogo riguarda sintomi neurologici non correttamente interpretati, per i quali può rendersi necessario accertare una possibile mancata diagnosi di ictus, oppure una dispnea improvvisa e altri segni compatibili con una embolia polmonare non diagnosticata.

Non ogni diagnosi inizialmente difficile o ogni evoluzione rapidamente sfavorevole configura responsabilità sanitaria. Alcune patologie possono presentarsi con sintomi atipici o evolvere in modo imprevedibile. La valutazione medico-legale deve quindi essere effettuata sulla base delle informazioni disponibili nel momento in cui i sanitari decisero la dimissione, evitando di considerare automaticamente errata quella decisione soltanto perché successivamente si è verificato il decesso.

Mancata diagnosi e mancato ricovero: cosa bisogna verificare se il paziente muore dopo essere stato mandato a casa

Quando un familiare riferisce che il paziente è stato mandato a casa dal pronto soccorso e poi è morto, una delle prime verifiche riguarda la relazione tra la patologia che ha provocato il decesso e il quadro clinico presente durante l’accesso. Se la causa della morte è nota, occorre stabilire se quella patologia fosse già in atto o ragionevolmente sospettabile. Se la causa non è immediatamente chiara, la ricostruzione può richiedere un esame ancora più approfondito della documentazione sanitaria e degli eventuali accertamenti successivi al decesso.

La mancata diagnosi che precede la morte del paziente può derivare da situazioni diverse: un esame necessario non richiesto, un risultato anomalo sottovalutato, un’immagine diagnostica interpretata in modo non corretto, una diagnosi differenziale non adeguatamente approfondita oppure sintomi significativi ricondotti troppo rapidamente a una patologia meno grave. Anche la decisione di non ricoverare il paziente deve essere valutata alla luce delle condizioni riscontrate e del rischio clinico concretamente prevedibile.

Il problema giuridico, però, non si esaurisce nell’individuazione di un’omissione. Per ottenere il risarcimento occorre affrontare il nesso causale tra la condotta sanitaria contestata e la morte. Bisogna quindi ricostruire quale sarebbe stato, secondo criteri medico-legali, il probabile decorso del paziente se la patologia fosse stata diagnosticata tempestivamente o se, invece della dimissione, fosse stato disposto il ricovero e iniziato il trattamento appropriato.

Questo passaggio è decisivo perché una dimissione ritenuta non corretta non comporta automaticamente che il decesso sia imputabile ai sanitari. Può accadere che la malattia fosse già così avanzata da rendere il decesso non evitabile anche con una diagnosi tempestiva. In altri casi, invece, il tempo perduto dopo la dimissione può avere impedito un trattamento che avrebbe avuto concrete possibilità di modificare l’esito. La differenza emerge soltanto confrontando il decorso realmente avvenuto con quello che, sulla base delle conoscenze medico-scientifiche applicabili al caso, sarebbe stato ragionevolmente prevedibile con una condotta appropriata.

Esistono poi situazioni nelle quali non è possibile sostenere che una corretta assistenza avrebbe evitato la morte, ma il ritardo diagnostico o terapeutico può aver privato il paziente di una seria e apprezzabile possibilità di sopravvivenza o di un esito più favorevole. È il distinto problema della perdita di chance di sopravvivenza per errore medico, che non deve essere confusa con il danno derivante direttamente dal decesso e richiede una specifica verifica causale.

Per questo, nei casi di morte avvenuta poco dopo le dimissioni, è importante acquisire tempestivamente la documentazione completa e non limitarsi alla sola lettera consegnata al paziente. La cartella e il verbale del pronto soccorso, i tracciati, i referti, le immagini diagnostiche e la documentazione degli eventuali accessi precedenti possono consentire al medico legale e allo specialista della disciplina interessata di ricostruire ciò che era clinicamente conoscibile prima della dimissione. È da questa ricostruzione, e non dal solo fatto che il paziente sia morto dopo essere tornato a casa, che può iniziare una valutazione attendibile della possibile responsabilità del medico e della struttura sanitaria.

Responsabilità del pronto soccorso, nesso causale e risarcimento ai familiari

Una volta individuata una possibile criticità nella gestione del paziente, occorre stabilire chi ne risponda e quali conseguenze abbia concretamente prodotto. Nei casi di morte dopo dimissione dal pronto soccorso, l’accertamento può riguardare la condotta dei singoli sanitari e la responsabilità della struttura ospedaliera. La valutazione deve tenere conto dell’intero percorso: triage, visita, accertamenti diagnostici, eventuali consulenze specialistiche, periodo di osservazione, decisione di non ricoverare e indicazioni fornite al momento della dimissione.

Per impostare correttamente una richiesta di risarcimento non è sufficiente dimostrare che il paziente non avrebbe dovuto essere dimesso. Occorre verificare anche il nesso causale tra l’errore contestato e il decesso. In termini concreti, bisogna chiedersi che cosa sarebbe probabilmente accaduto se il paziente fosse rimasto in ospedale: la patologia sarebbe stata individuata? Sarebbe stato possibile iniziare tempestivamente una terapia? Il ricovero, il monitoraggio o l’intervento avrebbero avuto concrete possibilità di evitare la morte?

È proprio su questo punto che la documentazione sanitaria assume particolare importanza. Noi esaminiamo il verbale del pronto soccorso e la restante documentazione insieme agli elementi relativi al successivo peggioramento e al decesso. La valutazione medico-legale può richiedere anche l’intervento di uno specialista della disciplina interessata, perché una possibile mancata diagnosi o dimissione prematura deve essere esaminata alla luce della specifica patologia che ha determinato la morte.

Se viene accertato che una corretta condotta sanitaria avrebbe verosimilmente evitato il decesso, si pone il problema dei danni risarcibili. I familiari possono agire per i pregiudizi subiti direttamente a causa della perdita del congiunto, tra i quali assume particolare rilievo il danno da perdita del rapporto parentale. Abbiamo trattato separatamente i presupposti del risarcimento ai familiari in caso di morte per errore medico e i criteri utilizzati per valutare quanto può spettare ai familiari della vittima.

La posizione di ciascun congiunto deve essere valutata individualmente. Il risarcimento non dipende soltanto dal rapporto formale di parentela, ma dalle caratteristiche concrete della relazione e dal pregiudizio effettivamente subito. Possono assumere rilievo anche conseguenze patrimoniali documentabili, ad esempio quando la morte abbia determinato la perdita di un contributo economico sul quale il familiare faceva concretamente affidamento. In presenza dei relativi presupposti devono essere distintamente valutati anche gli eventuali diritti risarcitori maturati dal paziente prima della morte e trasmessi agli eredi.

Quando, invece, non sia possibile dimostrare che la condotta corretta avrebbe evitato il decesso, occorre verificare con particolare rigore se l’errore abbia comunque privato il paziente di una concreta possibilità di sopravvivere più a lungo o di ottenere un esito migliore. Anche l’eventuale anticipazione della morte deve essere distinta dalla perdita di chance e ricostruita sul piano causale: sul tema abbiamo dedicato uno specifico approfondimento all’errore medico che anticipa la morte del paziente.

Per queste ragioni non riteniamo corretto quantificare un risarcimento partendo soltanto dal fatto che il paziente sia morto dopo le dimissioni. Prima occorre ricostruire responsabilità, causalità e danni. Solo successivamente è possibile determinare le singole voci risarcitorie e formulare una richiesta finalizzata a ottenere un congruo risarcimento, commisurato alle conseguenze effettivamente provate.

Un caso di morte dopo una dimissione dal pronto soccorso

Per ragioni di riservatezza utilizziamo nomi di fantasia e omettiamo gli elementi che potrebbero consentire l’identificazione delle persone coinvolte. Il caso riguarda una vicenda seguita dallo Studio e viene richiamato esclusivamente per spiegare il metodo di valutazione, senza lasciare intendere che situazioni analoghe conducano necessariamente allo stesso risultato.

Paolo, sessantenne con alcuni fattori di rischio cardiovascolare, si era recato al pronto soccorso per un malessere accompagnato da dolore toracico. Dopo gli accertamenti effettuati durante l’accesso era stato dimesso e rimandato a casa. Nelle ore successive le sue condizioni erano peggiorate rapidamente e l’uomo era deceduto.

I familiari ci hanno chiesto di verificare se si fosse trattato di un evento inevitabile oppure se vi fossero elementi per contestare la gestione sanitaria. Abbiamo acquisito la documentazione completa del pronto soccorso e ricostruito cronologicamente sintomi, parametri, esami, tempi delle valutazioni e condizioni presenti al momento della dimissione. L’elemento decisivo non era il semplice fatto che Paolo fosse morto poche ore dopo essere stato mandato a casa, ma stabilire se i dati già disponibili avrebbero richiesto ulteriori approfondimenti o il mantenimento del paziente in ambiente ospedaliero e quale incidenza avrebbe avuto una diversa condotta sulla possibilità di evitare il decesso.

La documentazione è stata quindi sottoposta a valutazione medico-legale e specialistica. Su quella base è stato possibile definire gli elementi tecnici necessari per valutare la responsabilità sanitaria e impostare la richiesta risarcitoria dei familiari. È lo stesso percorso che seguiamo quando ci viene sottoposto un caso di morte dopo dimissioni dall’ospedale: prima ricostruiamo ciò che era conoscibile e ciò che avrebbe dovuto essere fatto, poi verifichiamo il rapporto causale con il decesso e soltanto dopo affrontiamo il risarcimento.

Domande frequenti sulla morte dopo dimissione dal pronto soccorso

Se un paziente muore dopo essere stato dimesso dal pronto soccorso significa che c’è stato un errore medico?

No. La vicinanza temporale tra dimissione e decesso può rendere necessario un approfondimento, ma non dimostra automaticamente una responsabilità sanitaria. Occorre verificare quali condizioni presentasse il paziente durante l’accesso, quali accertamenti siano stati eseguiti, se i risultati siano stati correttamente valutati e se vi fossero elementi che avrebbero richiesto osservazione, ulteriori esami o ricovero. È poi necessario accertare il rapporto causale tra l’eventuale errore e la morte.

Come si può capire se il paziente non doveva essere dimesso?

La verifica richiede normalmente l’acquisizione della documentazione sanitaria completa e una valutazione medico-legale, eventualmente affiancata da uno specialista della disciplina interessata. Il verbale di triage, i parametri vitali, gli esami, i referti, le immagini diagnostiche, le annotazioni cliniche e la lettera di dimissione permettono di ricostruire quali informazioni fossero disponibili quando fu deciso di mandare il paziente a casa e se quella scelta fosse coerente con il quadro clinico.

Chi può chiedere il risarcimento se il paziente è morto?

Quando la morte è causalmente riconducibile a una responsabilità sanitaria, i familiari che abbiano subito direttamente le conseguenze della perdita possono chiedere il risarcimento dei danni loro spettanti. La posizione del coniuge, dei figli, dei genitori, dei fratelli e degli altri congiunti deve essere valutata concretamente, considerando anche l’effettività e le caratteristiche del rapporto con la vittima. Devono essere tenuti distinti gli eventuali diritti maturati direttamente dal paziente prima della morte e successivamente trasmessi agli eredi.

Si può chiedere un risarcimento se non è certo che il ricovero avrebbe salvato il paziente?

Dipende dalle risultanze del caso concreto. Se non è possibile dimostrare che una condotta sanitaria corretta avrebbe evitato il decesso, può essere necessario verificare se l’errore abbia comunque privato il paziente di una seria e apprezzabile possibilità di sopravvivenza o di ottenere un esito più favorevole. La perdita di chance non coincide con la morte stessa e richiede un autonomo accertamento medico-legale e causale.

Quali documenti servono per valutare una possibile responsabilità del pronto soccorso?

È utile acquisire innanzitutto tutta la documentazione relativa all’accesso al pronto soccorso, compresi verbale, triage, referti, esami di laboratorio, tracciati, immagini diagnostiche e consulenze specialistiche. Possono essere rilevanti anche le cartelle cliniche di precedenti o successivi ricoveri, la documentazione del secondo intervento sanitario eventualmente avvenuto dopo la dimissione e gli atti relativi all’accertamento della causa del decesso. La documentazione deve essere esaminata nel suo complesso, perché un singolo referto raramente consente di ricostruire da solo l’intero percorso assistenziale.

Richiedi una valutazione se un tuo familiare è morto dopo le dimissioni dal pronto soccorso

Se un tuo familiare è morto dopo essere stato dimesso dal pronto soccorso e ritieni che i sintomi siano stati sottovalutati, che siano mancati accertamenti necessari o che il paziente avrebbe dovuto essere ricoverato, possiamo esaminare la vicenda e la documentazione sanitaria per verificare se esistano elementi concreti di possibile responsabilità medica.

Nei casi di questo tipo è necessario ricostruire la condotta dei sanitari, la causa del decesso e il nesso causale, con il supporto medico-legale e specialistico quando necessario. Solo dopo questa verifica è possibile valutare se vi siano i presupposti per una richiesta di risarcimento nei confronti del medico o della struttura sanitaria.

Puoi richiedere una valutazione del caso allo Studio Legale Calvello compilando il modulo e descrivendo sinteticamente quanto accaduto. Esamineremo la richiesta per valutare se il caso richieda un approfondimento.