Articolo a cura di: Redazione - Studio Legale Calvello

Quando, dopo un sinistro di grande valore, la compagnia assicurativa sostiene che l’evento non è coperto dalla polizza, il problema non può essere risolto fermandosi alla formula utilizzata nella lettera di rifiuto. Nei maxi-sinistri, dove sono in gioco indennizzi di centinaia di migliaia di euro o importi ancora superiori, occorre verificare concretamente quale rischio sia stato assicurato, come siano formulate le condizioni generali e particolari, quali esclusioni siano effettivamente applicabili e se la ricostruzione della compagnia sia coerente con il contratto e con la dinamica del sinistro.

Il diniego può riguardare l’operatività stessa della garanzia, una clausola di esclusione, la natura o la causa del danno, dichiarazioni rese alla stipula, una presunta reticenza, un aggravamento del rischio oppure il modo e i tempi con cui il sinistro è stato denunciato. In altri casi la copertura viene riconosciuta soltanto in parte, ma nasce una controversia sull’entità del danno, sulla perizia, sulla somma assicurata, sui limiti di indennizzo, sulle franchigie o sull’eventuale applicazione della sottoassicurazione. Per questo, soprattutto quando il valore economico è elevato, la prima tutela consiste nel ricostruire con precisione il rapporto tra polizza, rischio assicurato e fatto realmente accaduto, prima che la posizione della compagnia si consolidi o vengano trascurati termini e prove importanti.

Quando l’assicurazione può sostenere che il sinistro non è coperto dalla polizza

Una polizza assicurativa non copre indistintamente ogni danno subito dall’assicurato. La garanzia opera entro il perimetro del rischio trasferito all’assicuratore e secondo le condizioni concretamente pattuite. Per comprendere se il rifiuto sia fondato dobbiamo quindi partire dal contratto nella sua interezza: condizioni generali e particolari, eventuali appendici, definizioni utilizzate, delimitazioni del rischio, esclusioni, somme assicurate, massimali, sottolimiti, franchigie e scoperti. Nei contratti aziendali complessi, inoltre, una singola espressione estrapolata dalla lettera di diniego può non restituire correttamente l’effettiva estensione della copertura.

La compagnia può, per esempio, sostenere che la causa materiale del danno rientri tra gli eventi esclusi, che il bene danneggiato non fosse compreso nella garanzia, che il sinistro si sia verificato in circostanze diverse da quelle assicurate oppure che determinati danni diretti o indiretti non siano contemplati dal contratto. Nei sinistri aziendali di particolare entità la questione può riguardare anche l’interruzione dell’attività e le conseguenti perdite economiche: in questi casi occorre verificare se e in quale misura la specifica polizza preveda tale copertura, senza confondere automaticamente perdita di fatturato e lucro cessante.

Un altro terreno frequente di contestazione riguarda le clausole di esclusione. Il fatto che la compagnia richiami una clausola non significa, da solo, che il diniego sia necessariamente corretto; allo stesso modo, una clausola che limita la copertura non può essere considerata automaticamente inefficace. È necessario esaminarne il testo, la funzione all’interno del contratto, il rapporto con la descrizione del rischio assicurato e la sua concreta applicabilità all’evento verificatosi. Proprio nei casi economicamente più importanti può diventare decisiva la distinzione tra una clausola che delimita il rischio assunto e la lettura che l’assicuratore tenta di darne dopo il sinistro.

Per questa ragione, quando riceviamo un diniego motivato con la presunta assenza di copertura, non consideriamo sufficiente domandarci genericamente se “l’assicurazione debba pagare”. Dobbiamo stabilire che cosa sia realmente accaduto, che cosa fosse assicurato e perché la compagnia ritenga che i due elementi non coincidano. È lo stesso problema che si presenta quando la compagnia assicurativa contesta la copertura dopo un grave sinistro o quando viene invocata una specifica esclusione di polizza dopo un maxi-sinistro.

Nei sinistri di grande valore questa verifica deve essere particolarmente rigorosa perché l’esistenza di un danno economicamente rilevante non coincide automaticamente con il diritto a ottenere un indennizzo dello stesso importo. Anche quando la copertura risulta operante, devono essere successivamente verificati i criteri contrattuali di quantificazione, la somma assicurata, eventuali limiti o sottolimiti, franchigie e scoperti e, quando realmente applicabile alla specifica copertura, l’eventuale sottoassicurazione con le conseguenze previste dal contratto e dalla disciplina vigente. Il primo nodo della controversia resta però stabilire se il diniego di copertura opposto dalla compagnia resista a un esame completo della polizza e delle circostanze effettive del sinistro.

Il diniego della compagnia va verificato alla luce della polizza e delle circostanze concrete del sinistro

Quando l’assicurazione sostiene che il sinistro non è coperto, la lettera di diniego rappresenta il punto di partenza dell’analisi, non necessariamente la conclusione della controversia. Nei sinistri economicamente rilevanti dobbiamo confrontare la motivazione indicata dalla compagnia con l’intero contenuto della polizza e con la ricostruzione documentata dell’evento. Una stessa clausola, letta isolatamente, può assumere un significato diverso se esaminata insieme alle condizioni particolari, alle definizioni contrattuali, alle appendici e alle altre disposizioni che determinano l’effettiva estensione della garanzia.

Una delle questioni più delicate riguarda proprio la distinzione tra delimitazione del rischio ed esclusione della copertura. La compagnia potrebbe sostenere, ad esempio, che l’evento verificatosi non appartenga alla categoria dei rischi assicurati oppure che, pur rientrandovi in astratto, ricada in una specifica esclusione. In una controversia di grande valore questa distinzione può incidere direttamente sul diritto all’indennizzo e richiede una lettura coordinata del contratto, evitando sia di considerare automaticamente valida l’interpretazione proposta dall’assicuratore sia di presumere che qualsiasi clausola limitativa possa essere superata.

Particolare attenzione merita il caso in cui la formulazione della polizza consenta interpretazioni differenti. Espressioni tecniche, definizioni contenute in parti diverse del contratto o condizioni che sembrano sovrapporsi possono diventare decisive soltanto dopo il verificarsi del maxi-sinistro. In queste situazioni è necessario verificare quale sia il significato concretamente attribuibile alla clausola nel contesto dell’intero contratto e quale rapporto esista tra la limitazione invocata e il rischio che l’assicurato aveva inteso trasferire alla compagnia. Il tema assume ancora maggiore importanza quando la clausola di esclusione utilizzata per rifiutare il pagamento presenta una formulazione poco chiara oppure quando l’assicuratore propone un’interpretazione restrittiva della polizza per negare l’indennizzo.

Il diniego può però fondarsi anche su circostanze diverse dall’esclusione contrattuale. La compagnia può contestare dichiarazioni inesatte o reticenze dell’assicurato al momento della stipula, sostenendo che determinate informazioni avrebbero inciso sulla valutazione del rischio. Una simile contestazione deve essere verificata concretamente: occorre ricostruire quali informazioni fossero state richieste, quali risposte siano state effettivamente fornite, quale rilevanza avessero rispetto al rischio assicurato e se ricorrano i presupposti previsti dalla disciplina applicabile. Non ogni inesattezza o omissione produce automaticamente la perdita dell’indennizzo.

Un problema analogo si presenta quando viene eccepito un aggravamento del rischio intervenuto durante il rapporto. Anche in questo caso non è sufficiente constatare che, rispetto al momento della stipula, sia cambiata una circostanza: bisogna stabilire quale modificazione si sia effettivamente verificata, quale incidenza abbia avuto sul rischio assunto dalla compagnia e quali conseguenze possano derivarne secondo il contratto e la disciplina applicabile. Nei maxi-sinistri aziendali la ricostruzione può richiedere l’esame di modifiche dell’attività, degli immobili, degli impianti, dei beni assicurati o delle modalità operative dell’impresa.

La compagnia può inoltre contestare la tempestività della denuncia del sinistro. Anche una denuncia tardiva non comporta automaticamente la perdita integrale dell’indennizzo: devono essere esaminate le circostanze del ritardo, la condotta dell’assicurato e le conseguenze giuridiche concretamente applicabili. Diventa quindi importante conservare non soltanto la denuncia originaria, ma anche PEC, email, richieste documentali, verbali, comunicazioni con intermediari e periti e ogni elemento che permetta di ricostruire quando la compagnia sia stata informata e quale attività abbia successivamente svolto.

In altri casi, infine, il contrasto riguarda la stessa dinamica dell’evento. L’assicurazione può sostenere che il danno abbia una causa diversa da quella denunciata, che fosse in tutto o in parte preesistente oppure che non sussista il necessario collegamento tra l’evento assicurato e le conseguenze economiche richieste. È qui che documentazione tecnica, fotografie, relazioni, fatture, preventivi e perizie assumono un peso particolare. Più elevato è il valore del sinistro, meno è prudente affrontare separatamente la questione giuridica della copertura e quella tecnica della causa e dell’entità del danno: le due ricostruzioni devono essere coerenti, perché una contestazione apparentemente tecnica può diventare il presupposto utilizzato dalla compagnia per sostenere che la garanzia non sia operante.

Come contestare il rifiuto della copertura e ricostruire l’indennizzo realmente dovuto

Quando emergono elementi per mettere in discussione il diniego della compagnia, la contestazione deve essere costruita sulla specifica motivazione utilizzata per negare la copertura. Non è sufficiente affermare che il danno esiste o che il suo importo è elevato: occorre dimostrare perché, alla luce della polizza concretamente stipulata e delle circostanze del sinistro, il rischio possa rientrare nella garanzia e l’esclusione o l’altra eccezione invocata dall’assicuratore non produca gli effetti sostenuti dalla compagnia. Nei maxi-sinistri questo passaggio richiede spesso un lavoro coordinato tra analisi giuridica del contratto e ricostruzione tecnica dell’evento.

La documentazione assume quindi un ruolo centrale. Polizza completa, condizioni generali e particolari, appendici, questionari compilati alla stipula, denuncia del sinistro, fotografie, relazioni tecniche, comunicazioni con la compagnia e con il perito, richieste di documenti e lettera di diniego devono essere esaminate nel loro insieme. Se la contestazione riguarda la causa del danno, può essere necessario affiancare all’analisi contrattuale una perizia di parte capace di verificare la ricostruzione proposta dall’assicuratore. Se invece il problema riguarda dichiarazioni inesatte, reticenza o aggravamento del rischio, la prova deve concentrarsi anche sulle informazioni effettivamente conosciute, richieste e comunicate e sulla loro concreta rilevanza rispetto al rischio assicurato.

Superare una contestazione sulla copertura, tuttavia, non significa avere automaticamente diritto all’intero importo del danno lamentato. Nei sinistri di grande valore dobbiamo mantenere distinta l’esistenza e l’entità economica del danno dall’indennizzo contrattualmente dovuto. Una volta verificata l’operatività della garanzia, occorre quindi esaminare i criteri di liquidazione previsti dalla polizza e ricostruire il valore dei beni prima del sinistro, i costi di riparazione o ricostruzione, eventuali deprezzamenti, le somme assicurate, i massimali e sottolimiti, le franchigie, gli scoperti e gli ulteriori limiti contrattuali eventualmente applicabili.

In questa fase può nascere una seconda controversia, distinta dal diniego originario. La compagnia può infatti riconoscere la copertura ma contestare l’entità del danno, formulare un’offerta sensibilmente inferiore alla richiesta oppure applicare una riduzione dell’indennizzo. Se viene eccepita una sottoassicurazione, ad esempio, occorre verificare il tipo di polizza, il valore assicurato, il valore effettivo dei beni e se ricorrano concretamente i presupposti per l’applicazione della regola proporzionale. Non è corretto applicare automaticamente tale meccanismo a qualsiasi sinistro soltanto perché il valore del danno è molto elevato.

Nei maxi-sinistri aziendali la quantificazione può essere ancora più articolata. Oltre ai danni materiali a immobili, impianti, macchinari, merci o altri beni, possono assumere rilievo ulteriori perdite soltanto se comprese nella specifica copertura. Quando la polizza contempla l’interruzione dell’attività, la valutazione delle conseguenze economiche richiede normalmente l’esame della documentazione contabile, dell’andamento storico dell’impresa, dei margini, dei costi evitati, della durata dell’interruzione e del rapporto causale con il sinistro. Anche in questo ambito la perdita di fatturato non coincide automaticamente con il lucro cessante né con l’importo indennizzabile.

Se la perizia della compagnia sottostima il danno o utilizza criteri che riteniamo non coerenti con la polizza e con la situazione effettiva, può diventare opportuno predisporre una perizia di parte e formulare una contestazione tecnica puntuale. Nei casi di maggiore complessità, quando il contrasto non può essere superato nella fase stragiudiziale, possono assumere rilievo anche strumenti processuali finalizzati all’acquisizione o alla verifica della prova tecnica, compreso, quando ne ricorrono i presupposti, l’accertamento tecnico preventivo. La scelta dello strumento deve dipendere dalla natura della controversia e dagli elementi che devono essere dimostrati, non soltanto dall’importo richiesto.

È inoltre importante evitare che una trattativa prolungata con la compagnia faccia perdere di vista prescrizioni, decadenze o altri termini applicabili. Nei casi in cui l’assicurazione rifiuti di pagare un sinistro di grande valore, la gestione stragiudiziale deve quindi essere impostata fin dall’inizio tenendo conto anche dell’eventualità di un successivo giudizio. Una contestazione efficace deve identificare le ragioni del diniego, contrapporre gli elementi contrattuali e probatori rilevanti, documentare correttamente il danno e determinare quale indennizzo possa essere richiesto sulla base della polizza. In una controversia economicamente importante, copertura, prova e quantificazione devono procedere insieme, perché ottenere il riconoscimento dell’operatività della garanzia sarebbe insufficiente se non fosse possibile dimostrare con altrettanta precisione quale importo sia effettivamente dovuto.

Un esempio pratico: il maxi-sinistro che la compagnia considera estraneo alla copertura

Consideriamo il caso di un’impresa che subisce un grave sinistro con danni rilevanti ai beni utilizzati per la propria attività e una conseguente interruzione operativa. L’azienda denuncia tempestivamente l’evento confidando nella propria polizza, ma, dopo gli accertamenti iniziali e la perizia, riceve dalla compagnia una comunicazione con la quale viene contestata l’operatività della garanzia. Secondo l’assicuratore, la causa che ha determinato il danno non rientrerebbe tra quelle coperte e una specifica previsione contrattuale consentirebbe quindi di escludere l’indennizzo.

In una situazione di questo tipo, soprattutto quando le conseguenze economiche del sinistro sono molto elevate, limitarsi a contrapporre alla compagnia l’entità dei danni subiti sarebbe insufficiente. L’esame deve partire dalla polizza completa e ricostruire il rapporto tra rischio assicurato, definizioni contrattuali, condizioni generali e particolari, eventuali appendici e clausola richiamata nel diniego. Parallelamente occorre verificare la dinamica dell’evento attraverso la documentazione tecnica disponibile, perché la causa effettiva del danno può essere determinante per stabilire se il sinistro ricada o meno nel perimetro della copertura.

Il punto decisivo può emergere proprio dal confronto tra la ricostruzione tecnica e quella contrattuale. Una clausola utilizzata dalla compagnia per escludere il pagamento può riferirsi a una fattispecie diversa da quella concretamente verificatasi oppure essere interpretata dall’assicuratore in maniera tale da restringere il rischio coperto oltre quanto risulti dall’esame complessivo della polizza. In una controversia di questo genere è quindi necessario verificare non soltanto il testo dell’esclusione, ma anche la sua collocazione nel contratto, le definizioni alle quali rinvia e il rapporto con le altre condizioni che descrivono la garanzia. È proprio per questa ragione che la contestazione delle condizioni di operatività della garanzia deve essere affrontata partendo dal contratto concretamente stipulato e non dalla sola motivazione formulata dalla compagnia dopo il sinistro.

Se dall’analisi della documentazione emergono elementi idonei a contestare il diniego, la posizione dell’assicurato può essere ricostruita in modo puntuale, collegando ogni contestazione alla relativa previsione contrattuale e agli elementi tecnici che descrivono l’evento. La compagnia può così essere chiamata a riesaminare la propria posizione sulla copertura e, qualora la controversia non trovi soluzione nella fase stragiudiziale, la documentazione raccolta consente di valutare consapevolmente l’azione successiva. Nei maxi-sinistri è importante che questa attività venga svolta senza disperdere prove e senza lasciare trascorrere i termini applicabili.

Il riconoscimento della copertura, peraltro, può non esaurire la controversia. Una volta affrontato il problema dell’operatività della garanzia, può infatti aprirsi il confronto sulla quantificazione dell’indennizzo effettivamente dovuto. Perizia della compagnia e perizia dell’assicurato possono divergere sul valore dei beni, sui costi di ripristino o ricostruzione, sui danni direttamente riconducibili all’evento e sull’applicazione di massimali, sottolimiti, franchigie, scoperti o altre condizioni contrattuali. Se la polizza comprende anche determinate conseguenze dell’interruzione dell’attività, dovrà essere verificato separatamente quali perdite siano effettivamente coperte e come debbano essere documentate e quantificate.

Un caso di questo tipo mostra perché, davanti a un rifiuto relativo a un sinistro economicamente importante, la domanda decisiva non sia semplicemente se esista un danno, ma se quel danno derivi da un rischio assicurato e quale indennizzo sia dovuto secondo quella specifica polizza. È dalla risposta documentata a queste questioni che può essere costruita una contestazione efficace del diniego della compagnia.

Domande frequenti quando l’assicurazione sostiene che il sinistro non è coperto

L’assicurazione può rifiutare il pagamento sostenendo semplicemente che il sinistro non è coperto?

La compagnia può negare l’indennizzo quando ritiene che l’evento non rientri nel rischio assicurato o sia interessato da un’esclusione prevista dalla polizza, ma il diniego deve essere verificato alla luce del contratto concretamente stipulato e delle circostanze effettive del sinistro. Nei casi di grande valore è opportuno esaminare integralmente condizioni generali e particolari, appendici, definizioni, delimitazioni ed esclusioni, confrontandole con la dinamica documentata dell’evento. La motivazione indicata dalla compagnia non deve quindi essere considerata automaticamente definitiva, così come non può presumersi che qualsiasi sinistro subito dall’assicurato sia necessariamente coperto.

Come si può contestare una clausola di esclusione invocata dalla compagnia?

Occorre verificare innanzitutto il testo esatto della clausola, il suo significato nel contesto dell’intera polizza, il rapporto con il rischio assicurato e la sua concreta riferibilità al sinistro. La contestazione diventa particolarmente delicata quando l’assicurazione attribuisce alla clausola un significato più restrittivo rispetto a quello che emerge dalla lettura coordinata del contratto. Non basta quindi sostenere genericamente che l’esclusione sia ingiusta: occorre spiegare, sulla base della polizza e degli elementi tecnici disponibili, perché quella specifica esclusione non dovrebbe impedire l’operatività della garanzia nel caso concreto.

Una denuncia tardiva del sinistro comporta sempre la perdita dell’indennizzo?

No. Il semplice ritardo non deve essere automaticamente equiparato alla perdita integrale del diritto all’indennizzo. Devono essere valutate le circostanze concrete, la condotta dell’assicurato, il contenuto e la tempistica delle comunicazioni e i presupposti previsti dalla disciplina applicabile. Per questo è importante ricostruire cronologicamente denuncia, PEC, email, comunicazioni con intermediari e periti e successive richieste della compagnia, soprattutto quando il diniego riguarda un maxi-sinistro e l’importo contestato è particolarmente elevato.

Cosa fare se l’assicurazione riconosce la copertura ma offre un indennizzo molto inferiore al danno?

In questo caso la controversia si sposta principalmente sulla quantificazione. Occorre confrontare la perizia della compagnia con la documentazione tecnica e, quando necessario, con una perizia di parte, verificando i criteri di valorizzazione previsti dalla polizza, il valore dei beni, i costi di riparazione o ricostruzione, eventuali danni preesistenti, somme assicurate, massimali, sottolimiti, franchigie e scoperti. Se viene applicata una riduzione per sottoassicurazione, deve essere verificato se ricorrano effettivamente i presupposti della regola proporzionale rispetto alla specifica copertura. Il danno economicamente subito e l’indennizzo contrattualmente dovuto sono grandezze che devono essere tenute distinte e dimostrate correttamente.

Quando è opportuno rivolgersi a un avvocato per contestare il diniego dell’assicurazione?

Quando il sinistro ha un valore economico significativo e la compagnia nega la copertura, invoca un’esclusione, contesta l’operatività della garanzia o riduce sensibilmente l’indennizzo, può essere opportuno sottoporre la documentazione a un avvocato prima di assumere iniziative che potrebbero incidere sulla successiva gestione della controversia. Nei maxi-sinistri, infatti, devono essere coordinati profili contrattuali, tecnici e probatori e devono essere controllati tempestivamente prescrizioni, decadenze e altri termini rilevanti. Una valutazione iniziale consente di comprendere se esistano elementi concreti per contestare la posizione della compagnia e quali strumenti stragiudiziali o giudiziali siano adeguati al caso.

Studio Legale Calvello: assistenza nelle controversie assicurative di grande valore

Quando una compagnia sostiene che un sinistro di grande valore non sia coperto dalla polizza, una valutazione tempestiva può essere determinante per comprendere se il diniego sia effettivamente fondato e per impostare correttamente la contestazione. Noi dello Studio Legale Calvello assistiamo persone, professionisti e imprese nelle controversie assicurative economicamente rilevanti, esaminando il contratto, le ragioni addotte dall’assicuratore, la documentazione relativa al sinistro e gli elementi necessari per determinare l’eventuale indennizzo dovuto.

Nei maxi-sinistri l’analisi deve partire dalla polizza completa, comprese condizioni generali e particolari ed eventuali appendici, per poi confrontarla con la denuncia del sinistro, le comunicazioni intercorse con la compagnia, la lettera di rifiuto o di contestazione e la perizia assicurativa. Quando disponibili, esaminiamo anche eventuali perizie di parte, fotografie, relazioni e documentazione tecnica, fatture e preventivi, elementi relativi al valore dei beni e gli eventuali pagamenti parziali già effettuati. Nei sinistri aziendali può inoltre essere necessario analizzare la documentazione contabile quando la specifica copertura comprende conseguenze economiche derivanti dall’interruzione dell’attività.

Questa ricostruzione consente di verificare separatamente questioni che non devono essere confuse: se il rischio fosse assicurato, se l’esclusione invocata dalla compagnia sia concretamente applicabile, se sussistano altre contestazioni sull’operatività della garanzia e quale sia l’indennizzo eventualmente dovuto secondo il contratto. Quando il contrasto riguarda anche l’entità del danno, devono essere esaminati i criteri utilizzati nella perizia, le somme assicurate, i massimali e gli eventuali sottolimiti, le franchigie, gli scoperti e, se pertinente alla specifica polizza, la sottoassicurazione.

È importante intervenire tenendo conto anche dei termini applicabili. Una lunga interlocuzione con l’assicurazione, la richiesta di ulteriori documenti o una trattativa sull’importo non devono indurre a trascurare eventuali prescrizioni o decadenze. Se la posizione della compagnia appare contestabile, possiamo valutare gli strumenti stragiudiziali più appropriati e, quando necessario, i presupposti per procedere giudizialmente, coordinando fin dall’inizio gli aspetti contrattuali, tecnici e probatori della controversia.

Se avete ricevuto il rifiuto della compagnia, oppure l’assicurazione sostiene che un maxi-sinistro non rientri nella copertura prevista dalla polizza, potete richiedere una valutazione del caso allo Studio Legale Calvello. Nei sinistri di grande valore è utile trasmetterci fin dall’inizio la polizza completa, la denuncia, la lettera di diniego, le perizie disponibili e la principale documentazione relativa al danno, così da consentirci di verificare con precisione le ragioni della contestazione, l’effettiva operatività della garanzia e le iniziative concretamente valutabili per tutelare l’assicurato.